대학혁신 프로그램 참여 신청서	접수번호

프로그램 과 정 명	(대학혁신) □ 기본소양자격증 취득지원_ITQ취득과정
학 과		학 년
학 번		성 명
생년월일	-주민번호 앞 6자리 기재 -휴대폰 본인 명의 아닐 시 주민번호 13자리 기재	휴 대 폰
KPC 자격 ID 기재	★필수작성★
본인은 위의 내용으로 프로그램 참여를 신청합니다. 2023년 월 일 신 청 인 (인 또는 서명) 대학혁신지원단 귀중 ※ 첨부 : 개인정보 수집․이용․제공 동의서

※ 정당한 사유 없이 취소한 경우 향후 운영하는 다른 프로그램 참여에 불이익을 받을 수 있습니다.

프로그램명	(대학혁신) 기본소양자격증 취득지원_ITQ취득과정

개인정보 수집․이용․제공 동의서

선린대학교 대학혁신지원단 귀중

선린대학교 대학혁신지원단 프로그램을 실시함과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 선린대학교 대학혁신지원단에서 자료로 활용할 수 있도록 하거나, 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용․제공 통지하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용목적	￭ 선린대학교 대학혁신지원단에서 제공하는 프로그램 참여 ￭ 프로그램과 관련하여 E-mil 및 SMS 이용 안내 ￭ 프로그램 참여와 관련한 실태점검 및 설문조사 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 생년월일, 학과, 학년, 학번, 휴대폰 번호 (총 6개 항목) 외 자격시험 접수에 관한 정보
보유․이용 기간	본 동의서의 효력은 개인정보의 수집・이용에 관한 동의일로부터 이용목적을 위하여 보유・이용됩니다. 단, 이용목적 달성 후에는 목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행 등 필요한 범위 내에서만 보유․이용됩니다.
수집․이용 동의 여부	선린대학교 대학혁신지원단에서 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 선린대학교 대학혁신지원단에서 시행하는 프로그램에 참여할 수 없는 등 불이익을 받으실 수 있습니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
2. 제공에 관한 사항
제공 대상기관	￭ 업체명 : 한국생산성본부
제공의 목적	￭ ITQ 온라인 동영상 강의 및 자격시험 응시
제공할 개인 정보의 내용	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 생년월일, 학과, 학년, 학번, 휴대폰 번호 (총 6개 항목) 외 자격시험 접수에 관한 정보
제공 받은 자의 개인정보 보유·이용 기간	￭ 2023.12.1.~2024.03.28.
제공 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 선린대학교 대학혁신지원단에서 시행하는 프로그램에 참여할 수 없는 등 불이익을 받으실 수 있습니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집․이용․제공에 관하여 동의합니다.

2023년         월        일

학과 :                                      성명 :                     (서명 또는 인)